PROFILO EPISTEMOLOGICO DELLA PSICHIATRIA

PROFILO EPISTEMOLOGICO DELLA PSICHIATRIA
Mario Castellana
già docente di Filosofia della scienza presso l’Università del Salento

mario.castellana @unisalento.it

ABSTRACT

In questi ultimi anni si sta sviluppando in vari paesi un serrato e necessario dibattito sulla natura della psichiatria come disciplina per cercare di comprenderne la struttura e la specificità, in quanto da più parti se ne dichiara la non-scientificità e la sua riduzione a intervento sociale. L’analisi dei campi che l’attraversano, la coerenza di fondo, i rapporti con altri settori richiedono un approccio epistemologico che ne sottolinei la specificità metodologica; così, per studiare le turbe mentali, intervengono fattori biologici, ambientali, istituzionali che evidenziano l’aspetto evolutivo della psichiatria come pratica medica e scientifica. L’approccio storico-epistemologico proposto permette di studiarne la storia e le crisi concettuali attraversate, di individuarne la specificità degli oggetti di indagine e delle modalità proprie di renderli precisi e coerenti al di là dei tentativi di ridurla al piano delle neuroscienze e della stessa sociologia. L’analisi epistemologica della psichiatria serve pertanto a ridelineare su più appropriate basi lo stesso concetto di riabilitazione e la sua portata pratico-applicativa in quanto porta anche ad affrontare su nuove basi il grosso problema dell’autonomia della persona.

L’approccio epistemologico, come ci insegna l’epistemologia delle professioni, è pertanto un approccio di carattere riflessivo, che serve all’operatore medico-sanitario nel renderlo più cosciente della natura della propria pratica e nello stesso tempo nel riflettere durante la propria attività e non solo dopo aver agito e magari anche sbagliato.

“Quando il raggio della conoscenza si allunga, la circonferenza dell’ignoto si espande” (McKusick).

L’enorme contributo concettuale apportato dallo sviluppo delle conoscenze  e in particolare anche  di quelle prodotte nell’ambito delle cosiddette ‘scienze umane’ nella seconda metà del ‘900 hanno arricchito notevolmente i livelli di credibilità e di affidabilità del sapere scientifico nella sua globalità; nello stesso tempo, come storicamente è successo, ha prodotto una mole di riflessioni critiche sulla loro specificità come forme ben determinate di conoscenza, tale da portare alla costituzione di un sapere particolare, l’epistemologia, che ha come compito primario lo studio dei loro oggetti e fondamenti,  metodi e  significati. Da un lato la riflessione epistemologica serve a chiarire la piena dimensione conoscitiva di ogni scienza, di ogni sapere particolare come conoscenza del reale, di ogni livello della realtà, di un aspetto della realtà; compito specifico è pertanto l’individuazione dell’oggetto specifico di indagine di una determinata conoscenza, l’analisi della storicità degli strumenti conoscitivi costruiti. Inoltre, l’approccio epistemologico è intrinseco ad ogni disciplina, nel senso che non è qualcosa di esterno o di estraneo, ma si evolve autonomamente con lo sviluppo della disciplina in quanto è un’autoriflessione da essa stessa prodotta per comprendere più in profondità la sua natura e la specifica storia concettuale attraverso la interrogazione costante dei  modi concreti di studiare un segmento della realtà; è la comprensione critica della sua dipendenza da un aspetto della realtà che si sforza di indagare con  strumenti e metodi sempre più credibili.

Essenzialmente, una determinata scienza, attraverso la comprensione della propria specificità conoscitiva e concettuale, interroga criticamente la sua storia, la maturità scientifica raggiunta, che è poi il grado di autonomia raggiunto rispetto ad altre scienze o ad altre pratiche. D’altra parte, l’approccio epistemologico, interrogando una disciplina nei suoi momenti concettuali e nei momenti propriamente più applicativi, permette di comprendere i limiti di una disciplina, di discernere al suo interno gli elementi ideologici, dove per ideologia si intende un insieme di concezioni che, in base ad un sistema di valori annesso, condiziona atteggiamenti e comportamenti umani rivolti ad obiettivi accettabili per la società o per un gruppo sociale. Nello stesso tempo permette ad un determinato ambito della prassi scientifica di non cadere vittima di punti di vista precostituiti, magari derivati da altri saperi e pratiche, che condizionano, se acriticamente accettati, la ricerca e la prassi ad essa connesse.

La storia del ‘900 a tal proposito è ricca di episodi del genere e la stessa psichiatria, come altri ambiti del sapere medico caratterizzati da un momento teorico e da un momento di intervento pratico-applicativo, ha bisogno di un costante monitoraggio epistemologico, di natura epistemica che ne vagli criticamente i contenuti di verità, presi però nella loro autonomia al di là degli inevitabili e necessari contributi apportati da altre discipline che ne condizionano a volte esiti e risultati.   La pratica psichiatrica ha vissuto al suo interno i limiti dei modelli teorici proposti nel passato e preso a prestito da altri saperi e pratiche, come il modello naturalistico, il modello sociogenetico, il modello psicogenetico; nello stesso tempo la pratica psichiatrica, come ogni pratica medica, oggi non può fare a meno dei risultati raggiunti dalle neuroscienze     e l’incontro con questo importante settore del pensiero scientifico contemporaneo le è necessario come per altri campi della conoscenza e delle pratiche mediche. Nello stesso tempo, però, da più parti l’avvento di queste nuove conoscenze dovute all’ampio ventaglio delle neuroscienze sta facendo parlare alcuni addirittura di una ‘fine’, di una ‘morte’ della psichiatria  come della stessa morte della psicoanalisi; oggi c’è un attacco quasi concentrico contro la psichiatria come scienza, da un parte i tentativi di una sua riduzione alla sociologia, in verità sempre presente, e dall’altra appunto i modelli teorici imperanti nelle neuroscienze che aiutano a considerarla quasi un sottoprodotto dell’intervento sociale; e in nome della salute mentale e della sofferenza psichica, una volta affossata la psichiatria nelle neuroscienze, essa viene considerata una disciplina ‘leggera’ e ridotta a psicoterapia come consolazione.

L’impatto delle neuroscienze sulla psichiatria in questi ultimi anni può apparire devastante, come lo è l’avvento della biologia molecolare e delle ultime scoperte della genomica per la medicina nel suo complesso e per la farmacologia in particolare per la necessità di passare da un modello generalista ad un modello basato sull’unicità del paziente.  E questo è comune alle scienze della seconda metà del ‘900, le quali sono costrette a cambiare i loro punti di riferimento, i loro statuti teorici dopo l’impatto con altri risultati; però questo non significa la ‘morte’ della psichiatria, ma la necessità di rifondarla su nuove basi.  Certo, le neuroscienze e nuovi sviluppi nel campo della genetica arrivano quasi ad azzerare le conoscenze sia della psichiatria e sia della farmacologia; ma, grazie ad esse, la medicina, la psichiatria, la psicologia sono costrette a riorganizzarsi concettualmente, arricchiscono di ulteriori livelli conoscitivi ed operativi i propri oggetti di indagine. Questo processo, comune a tutte le scienze, è anche presente nell’ambito della psichiatria, che manifesta la propria scientificità per la capacità di riorganizzare e di ristrutturare in maniera autonoma i suoi strumenti di pensiero nel cogliere sempre più in profondità aspetti particolari del disturbo mentale.

Per fra fronte a questa situazione serve appunto una riflessione di tipo epistemologico,  già d’altronde presente in Binswanger e Karl Jaspers, che chiarisca la psichiatria come scienza autonoma e con uno statuto epistemico specifico da definire in termini più rigorosi; e in questa operazione di risposta alle critiche avanzate da altri settori, devono essere impegnati i ricercatori che si riconoscono in tale ambito di indagine e tutti coloro che operano nei luoghi dove la pratica psichiatrica viene esercitata. Occorre pertanto raccordare l’aspetto clinico con l’aspetto metodologico e con quello epistemologico attraverso un raffronto correlativo, che colga la complessità e la specificità in termini epistemologici della psichiatria. Essa, come ogni altra scienza e ogni altra pratica medica, parte da un reale, da un sintomo che può essere indizio di qualcosa e questo significa inserire nel suo contesto degli elementi di problematicità o di aporeticità, che devono diventare la fonte della sua diversità; come ogni altra pratica medica, deve dare delle risposte ma in termini più ampi e diversi e nello stesso tempo si caratterizza per la sua specifica capacità di dare senso e significato di natura cognitiva ed operativa ad un insieme di acquisizioni teorico-sperimentali non omogenei e provenienti da altri ambiti di indagine.

La psichiatria deve comporre e mettere insieme continuamente risultati scientifici di diversa natura linguistico-concettuali col cercare di costruirsi un principio nomologico che si fa forza di questa eterogeneità per incanalarsi in una pratica che trovi punti di raccordo e di sintesi; conoscenze mediche, psicologiche, sociologiche, biologiche, neurologiche e vincoli istituzionali con l’impiego anche dell’impianto narrativo dei saperi delle scienze umane devono essere indirizzate alla delineazione critica del discorso e dell’operare psichiatrico che deve tendere a fare emergere la propria ricchezza concettuale. Tale ricchezza concettuale si manifesta nella trattazione della grande  problematica dei rapporti fra il normale e il patologico, croce e delizia di ogni autentico sapere medico, per la  capacità in campo psichico di far comprendere, più di ogni altra pratica medica, la fragilità di una rigorosa distinzione fra normalità e patologia; in un certo qual modo, più di ogni altra branca del pensiero medico, la psichiatria sin dall’inizio della sua costituzione come disciplina particolare si è contraddistinta in maniera netta per il continuo porsi dei rapporti fra il normale e il patologico ed essa è stata storicamente e concettualmente una continua interrogazione su tali rapporti. E dal grado di risposta che essa ha dato e darà in futuro a tali rapporti dipenderanno sempre di più il suo livello di scientificità e la sua autonomia concettuale da altri rami del pensiero medico.

Un approccio storico-epistemologico ci aiuta a capire meglio questa questione cruciale per ogni disciplina medica e in particolare per la psichiatria, che si caratterizza quindi come un composito campo intrecciato con l’ambiente, col territorio, con le istituzioni e le altre discipline; e già questo, se da un lato, rende difficile delineare un orizzonte concettuale più preciso, ci serve dall’altro lato a delimitare il suo raggio d’azione. Essa quindi presenta al suo interno più prospettive strettamente intrecciate fra di loro che concorrono a costruire un percorso clinico nel senso più ampio del termine. Il suo raggio d’azione sembra essere circondato da una parte dalle neuroscienze e dall’altro dalla sociologia, all’interno delle quali interagiscono altri elementi o fattori che hanno bisogno di una continua riflessione di carattere epistemologico: i suoi specifici oggetti di indagine (disturbi mentali), le loro rappresentazioni o modellizzazioni (malattie, processi), influenze dell’ambiente (fattori socio-ambientali), gli strumenti utilizzati in campo istituzionale e terapeutico. A questo punto occorre lavorare tenendo conto della necessaria presenza di questi eterogenei elementi dove uno non può contenere gli altri, né essere incluso in un altro. I disturbi mentali sono il sintomo di un malfunzionamento del sistema psichico e dei suoi legami con il livello biologico e l’ambiente; i fattori biologici sia che sono la causa o l’effetto dei disturbi non riescono a spiegarli per intero in quanto ogni sistema psichico pur determinato è foriero di aspetti indeterministici interrelazionali.

Così le stesse rappresentazioni sono il frutto di una mediazione fra la realtà e l’osservatore e non possono essere eliminate in quanto, pur essendo imprecise o più scientifiche, permettono di lavorare e di intervenire sui disturbi. Esse possono essere di natura diversa, derivanti dalle scuole di pensiero (correnti filosofiche come positivismo, fenomenologia, esistenzialismo, o applicazione di teorie logiche o matematiche); ancora è da tenere presente il ruolo della statistica per cogliere i dati clinici ed epidemiologici, come dopo il ruolo dell’insiemistica per modellizzarli su basi più precise.

Inoltre, l’ambiente e le varie forme di società influenzano le forme di rappresentazione dei disturbi, come i comportamenti patologici che variano; le stesse istituzioni sono passate da una pratica ospedaliera in un luogo chiuso ad uno aperto e ciò ha permesso di capire l’evoluzione strutturale dei disturbi che sono apparsi meno fissi e più polimorfi.

La psichiatria, come ogni altro sapere scientifico e medico in particolare, ha costruito storicamente degli strumenti di pensiero in grado di rappresentarsi i disturbi mentali; ogni strumento, dovuto all’ingegnosità teorica o sperimentale, da più elementare diventa sempre più raffinato e man mano che si prende coscienza della complessità del problema, più esso diventa concreto e autonomo. La psichiatria presenta modelli di rappresentazione del disturbo mentale tentando sintesi sempre più progressive fra elementi sociali, razionali e tecnici; essa si è organizzata in disciplina autonoma quando strumenti nuovi, come una nosografia di insieme, relative istituzioni e una coscienza sociale dell’autonomia della persona hanno permesso di affrontare diversamente e di trattare i disturbi mentali. La psichiatria è riuscita ad integrare in un discorso unitario tutte le proprietà conoscitive derivate da altre scienze, come la sociologia e le neuroscienze le quali non potevano trattare il disturbo mentale in una visione complessiva.

La psichiatria, come ogni altra scienza, individuando sempre meglio le caratteristiche specifiche del proprio oggetto di studio, il disturbo mentale, ha raffinato di conseguenza i suoi strumenti, le sue tecniche di indagine ed operative; e l’approccio storico-epistemologico permette di comprendere meglio le sue radici storiche a partire da Pinel ( Traité médicophilosophique de l’aliènation mentale 1801), di ancorare il disturbo  al concetto di malattia mentale,  le dinamiche interne e i  processi di strutturazione, dove emergono nuovi orientamenti; questi orientamenti nascono quando ci si rende conto dei limiti e delle crisi che attraversano le altre discipline e la psichiatria è il risultato della delimitazione concettuale (la psichiatria come forma di delimitazione di certe pratiche mediche prima e della psicologia dopo e la psicoanalisi come delimitazione della psicologia, ad esempio) che le altre scienze subiscono quando proprio arrivano al massimo del loro sviluppo. Essa, infatti, si sviluppa meglio quando ci si rende conto delle insufficienze metodologiche delle altre discipline e della loro incapacità di definire i contorni del disturbo mentale; essa presenta un nucleo teorico e funzionale in quanto si presenta come una estensione critica, attraverso degli approfondimenti progressivi delle sue conoscenze, nello stabilire dei ponti interni fra correnti antagoniste e ponti esterni con altre discipline. Il suo sviluppo avviene per integrazioni successive ed è dovuto alla costruzione di nuovi strumenti di pensiero dall’uso dello strumento analogico (dal concetto mitico di follia) ad una visione empirica legata ad una logica naturale come le malattie mentali. È sorta la riflessione psicopatologica, dove la logica naturale è stata suddivisa in logica delle forme fondata sull’identità e in una logica dei contenuti fondata sulle analogie. Sono sorti, com’è noto, diversi approcci da quello behavioristico a quello psicopatologico e criteriologico, da quello psicoanalitico a quello più sistemico; inoltre, in alcuni contesti, sono stati utilizzati strumenti e modelli logico-matematici per configurare percorsi teorico-clinici più coerenti con le realtà osservate. Tentativi più recenti utilizzano la topologia, le teorie strutturali, la teoria degli insiemi, delle categorie e dei grafi che permettono di conoscere meglio lo sviluppo del sistema psichico e di cogliere  il malfunzionamento psichico e i suoi effetti. Attraverso l’uso delle funzioni, ad esempio, si arriva ad avere una visione più profonda della forma e della strutturazione degli oggetti, come ci ha insegnato il vecchio Aristotele.

La psichiatria integra, pertanto, conoscenze diverse soprattutto di carattere medico, in quanto fa parte organica del vasto pensiero medico; ma è legata strettamente all’ambiente socioculturale e da sollecitazioni che provengono sia dal suo interno che dall’esterno e che nello stesso tempo le permettono di uscire dallo schema medico standard.  Essa è ricca pertanto di dinamiche storiche particolari, di orientamenti clinici, di tecniche, di preoccupazioni filosofiche e socio-culturali specifiche che non si possono non considerare quando si vuole comprenderne criticamente la sua specificità. Essa rappresenta un vasto sistema di conoscenza pratico-teorica legata alle complesse interazioni fra la persona, il clinico-osservatore, l’ambiente, il territorio e le istituzioni, che né le neuroscienze né la sociologia possono inglobare nei loro ambiti; altri saperi e altre pratiche non sono in grado di articolare e di strutturare i fatti provocati dai disturbi mentali, come la psichiatria la quale, attraverso la sua progressione clinica,  si è costituita come disciplina a partire proprio dalla loro analisi specifica,.

La psichiatria sembra un sapere composito, ma ha un nucleo forte storico, concettuale, clinico, socioculturale, tecnico coerente legato alle sue finalità scientifiche, che le permette di essere unitaria, pur in presenza di posizioni diverse, e di distinguersi da discipline come le neuroscienze e la sociologia, pur essendo ad esse strettamente legate. L’ambito delle neuroscienze si limita all’analisi dei determinismi biopsichici interni, mentre il ruolo della sociologia è lo studio dei determinismi esterni alla persona-paziente; l’ambito della psichiatria è lo studio del malfunzionamento e delle articolazioni dei determinismi interni ed esterni, e soprattutto degli effetti imprevedibili delle interazioni fra il paziente, l’osservatore, l’ambiente e le istituzioni. Questo, poi, obbliga, il sapere psichiatrico a dotarsi di strumenti sempre più adeguati a questo oggetto di studio. L’approccio storico-epistemologico diventa quindi uno strumento indispensabile per individuare la specificità della psichiatria come scienza, come sistema costituito di conoscenza e per affrontare le inevitabili crisi che la investono  nel salvaguardare i propri criteri veritativi ed operativi; nello stesso tempo, come sapere clinico, è insieme ancorata su un orientamento scientifico ed è fondata essenzialmente su un implicito rapporto intersoggettivo che da un lato ha a che fare con l’autonomia della persona e dall’altro si esplica in una istituzione con i suoi vincoli e regole, ma regole e vincoli derivati dal suo essere scienza teorico-pratica del tutto particolare.

Tutto questo discorso di natura epistemologico può sembrare avere solo finalità teoriche, ma è indispensabile per capire la specificità del pensiero clinico proprio della psichiatria negli stessi   processi riabilitativi che devono tenere conto del carattere multifattoriale del disturbo mentale (allucinazioni, deliri), anche se a volte risulta evidente la prevalenza di un fattore come quello cerebrale. Nella pratica riabilitativa occorre stare attenti a non assolutizzare un fattore e a mettere da parte le connessioni con altri, a non farsi accecare da una causalità di tipo lineare e a prevedere altri tipi di causalità legati all’autonomia e all’unicità della persona, unicità della persona intesa come un insieme di relazioni biologiche, mentali e sociali (così come le stesse neuroscienze  con ad esempio i lavori di G. Edelman sulla mente e sulla coscienza ci stanno proponendo), che permettono di conoscere più in profondità le svariate articolazioni del disturbo mentale e di trattarle diversamente.

L’approccio storico-epistemologico, nel rivendicare la specificità e l’autonomia del sapere psichiatrico nei suoi elementi conoscitivi ed operativi, nello stesso tempo lo costringe ad un bagno costante di umiltà gnoseologica nel far comprendere gli errori concettuali  compiuti nella delineazione dei contorni del fatto psichiatrico; e fornisce agli stessi operatori impegnati nel difficile campo della  riabilitazione una maggiore attenzione critica sul proprio operato, una maggiore vigilanza metodologica sugli interventi fatti e da fare. Pertanto, gli stessi operatori in base alle esperienze fatte devono riflettere sui risultati positivi e soprattutto negativi delle applicazioni delle loro conoscenze ai casi singoli, in quanto essi devono sempre presupporre  che hanno a che fare sempre con una unicità esperienziale ed esistenziale, difficile da cogliere con una solo logica causale lineare; nella pratica scientifica e in quella psichiatrica, in particolare, gli errori sono sempre presenti, ma nello stesso tempo, come ci insegna l’epistemologia del ‘900 da Federigo Enriques a Gaston Bachelard e Karl Popper, essi sono l’occasione per riflettere e di conseguenza per rielaborare nuove conoscenze sull’oggetto studiato, una volta verificata l’insufficienza delle teorie ritenute standard. Per questo motivo in questi ultimi anni, per la sempre maggiore ricchezza e complessità concettuali raggiunte dai vari saperi, è nata la cosiddetta ‘epistemologia delle professioni’ con lo scopo di fornire ai vari operatori strumenti di natura razionali che li aiutino a riflettere criticamente durante e nel momento in cui applicano le conoscenze acquisite per evitare il più possibile degli errori.